Einwilligungserklärung gemäß Art. 6 Abs. 1 lit. a) Datenschutz-Grundverordnung (DS-GVO)
Hiermit willige ich, ____________________ (Name) in die
- Speicherung z.B. Ablage in der BEM-Akte
- Nutzung z.B. Vorschläge zur Umgestaltung des Arbeitsplatzes
- Weitergabe an Betriebsärztliche Dienststelle, Integrationsamt (nur bei gewünschter Beteiligung durch Sie)
(bitte Zutreffendes ankreuzen)
meiner folgenden personenbezogenen Daten:
- Kontaktdaten: Name, Adresse, ggf. Telefonnummer oder E-Mail Adresse
- Personaldaten: Personalnummer, ggf. Grad der Schwerbehinderung
- Gesundheitsdaten, welche ich freiwillig mitteile
durch die Johannes Gutenberg-Universität Mainz – Dezernat Personal und Rechtsangelegenheiten – betriebliches Eingliederungsmanagement (BEM) ein.
Die Datenverarbeitung erfolgt ausschließlich zu folgenden Zweck(en):
- Durchführung des BEM
Die Einwilligung erfolgt auf freiwilliger Basis und ich kann sie jederzeit mit Wirkung für die Zukunft gemäß Art. 7 Abs. 3 DS-GVO widerrufen. Ab Zugang der Widerrufserklärung dürfen meine Daten nicht weiterverarbeitet werden. Sie sind grundsätzlich unverzüglich zu löschen. Durch den Widerruf der Einwilligung wird die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung nicht berührt.
Meine Widerrufserklärung kann ich schriftlich an:
BEM-Beauftragte
Katharina Waldmann
Johannes Gutenberg-Universität Mainz
55099 Mainz
oder per E-Mail an: bem@uni-mainz.de richten.